Anticoagulantele în chirurgia bariatrică

Introducere

În societatea de astăzi, obezitatea este o tendință în creștere, o cauză iminentă ce duce la un sfârșit tragic, un stil de viață nesănătos, transmis transgenerațional, influențat negativ de culturǎ şi educaţie.
Trăim între două extreme: cultura dietelor și conceptul de carpe diem, adesea interpretat greșit de cei ușor influențabili, care nu sunt eficient educați în știință, iubire și auto-apreciere, dar mai ales în sănătate și echilibru. Obiceiurile nesǎnǎtoase se dezvoltă încă din uter, atunci când mama își hrănește copilul în funcție de pofte și plăceri trecătoare, în loc să se concentreze pe nutrienți și să înțeleagă nevoile propriului corp. În perioada copilăriei, observăm o creștere a obezității în rândul copiilor și tinerilor, cauzată de relația nesănătoasă cu mâncarea, bazată pe comoditate și plăceri primare.
Comoditatea lumii în care trăim ne afectează viețile mai mult decât am fi putut anticipa, având în vedere că la orice supermarket găsim nenumărate moduri rapide de a ne satisface poftele sau foamea, fără a privi eticheta, componentele și a analiza cât de mult dăunează acele ingrediente. Există o creștere a nivelurilor de diabet la pacienții pediatri, tulburările de alimentație sunt foarte frecvente în rândul tinerilor, iar părinții nu găsesc răspunsuri.
Din dorința de a ne ușura munca, de a avea o relație bună cu propriii copii, de a scăpa de muncă fără prea mult efort, preferăm să ronțăim în timp ce ne uităm la telefon sau stăm la semafoare, nefiind concentrați pe mestecat, iar semnalele care ajung la creier nu transmit sațietatea, astfel că tindem să continuăm să mâncăm, deși suntem sătui.
Frica de a apela la terapie pentru a forma o relație sănătoasă cu mâncarea este un alt factor ce influențează apariția obezității, având în jurul nostru multiple exemple care creează confuzie. Fie că vorbim despre părinți care își supraalimentează copiii, fie că vorbim despre modele care încurajează femeile tinere să fie anorexice, să recurgă la bulimie și diete miraculoase, fie despre promovarea emisiunilor de televiziune care încurajează obezitatea și fast food-ul, tendința este îngrijorătoare.
Conceptele de „mâncarea gătită acasă este sănătoasă” sau „termină tot ce ai pe farfurie pentru că sunt alții care nu au ce mânca”, deși încă utilizate astăzi, tind să fie false și greșite din punct de vedere psihologic și fiziologic. Mâncarea gătită acasă poate fi nesănătoasă atâta timp cât este preparată cu ingrediente ce conțin pesticide și conservanți sau atunci când se fac alegeri nutriționale dezechilibrate, iar forțarea înghițirii atunci când apare sațietatea nu aduce niciun beneficiu.
În același timp, lipsa educației în rândul tinerilor despre sănătate, activitate fizică, controlul unei greutăți optime, atât în mediul școlar cât și acasă, duce la rezultate negative. Observăm, de asemenea, tendința de a eticheta persoanele care sunt atente la regimul lor personal sau la sport, bullying-ul fiind prezent chiar și printre adulți. Societatea hărțuiește, de asemenea, obezitatea, încurajând copiii mici să fie răutăcioși, lipsiți de empatie și să participe la body-shaming.
În majoritatea cazurilor, traumele emoționale prin care trece un copil, nerezolvate la momentul potrivit, se dezvoltă negativ, ducând la încercări eșuate de a slăbi prin diete miraculoase, diete extrem de stricte, frustrări, disperare, îndoieli de sine. Astfel, pacientul care ajunge în punctul de a recurge la chirurgia bariatrică are o bagaj emoțional extrem de greu de gestionat. Din aceste motive, atunci când există dorința de a recurge la chirurgia bariatrică, pacientul trebuie să fie preluat de o echipă bine consolidată, profesională, care să îl ghideze spre succes, atât psihologic, nutrițional, chirurgical, postoperator, relația dintre aceștia și pacient fiind baza rezultatului final.
Nu trebuie uitat că partea psihologică este extrem de importantă, având în față un pacient cu moral scăzut, depresie, anxietate, chiar tendințe suicidare, așa că până la momentul în care se efectuează intervenția chirurgicală, pacientul trebuie să fie monitorizat cu atenție și echilibrat cât mai mult posibil de echipa multidisciplinară, ajutat de familie și prieteni.
Chiar și în grădiniță, la școală sau la universități, există tendința de a promova alimente nesănătoase, mai ușor de transportat, gătit sau cumpărat, mai rapid de obținut și de mâncat, în loc să existe multiple opțiuni din care să alegi, corect ajustate pentru diferite condiții de sănătate (de exemplu, mese fără zahăr pentru diabet, fără gluten pentru boala celiacă, fără lactoză pentru cei intoleranți, vegane, vegetariene etc). Persoanele cu diete speciale sunt stigmatizate de societate, fiind considerate răsfãţate și confruntându-se cu lipsa de empatie a celorlalți, deși nu sunt mulți cei care pot arăta compasiune sau măcar respecta o decizie sau un stil de viață. Deși este întotdeauna mai bine să prevenim decât să tratăm, lucrarea se va concentra pe partea preoperatorie, operatorie și postoperatorie, descriind întregul proces prin care trece pacientul, începând cu formarea ideii de intervenție chirurgicală, indicațiile, riscurile, tipurile de operații, medicamentele care trebuie luate și recomandările care trebuie urmate acasă, care schimbă viața pacientului atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

Chirurgia bariatrică: context și indicații
Condițiile patologice și impactul lor în etapele perioperatorii ale chirurgiei bariatrice au fost deja observate de Carvalho și colab. (2023), intervenția chirurgicală fiind o opțiune critică pentru obezitatea morbidă, încurajând pierderea în greutate și reducând incidența comorbidităților și impactul acestora. Trebuie luat în considerare că există factori de risc în orice tip de intervenție chirurgicală, unul dintre aceștia fiind TEP (tromboembolismul venos), care poate fi redus prin utilizarea anticoagulantelor.

Riscurile tromboembolice și necesitatea profilaxiei
Importanța anticoagulantelor utilizate în chirurgia bariatrică este legată de scăderea riscurilor precum tromboza, prin gestionarea protocoalelor profilactice și luând în considerare fiecare pacient și caracteristicile sale unice. Riscurile mari de evenimente tromboembolice, cum ar fi TVP (tromboza venoasă profundă) și embolia pulmonară, se întâlnesc la pacienții care suferă de obezitate, conform Societății Americane pentru Chirurgia Metabolică și Bariatrică (ASMBS) (2013), iar acestea pot crește și mai mult în timpul sau după intervenția chirurgicală, din cauza perioadelor lungi de imobilizare, stresului chirurgical și modificărilor hemodinamice. În lucrarea lui Geerts și Berggvist (2008), se observă o incidență de 2% a TEP, în absența profilaxiei corespunzătoare, ceea ce poate duce la moarte postoperatorie, subliniind importanța anticoagulantelor în prevenirea formării cheagurilor.

Anticoagulantele: opțiuni și particularități terapeutice
Profilaxia farmacologică este puternic recomandată persoanelor care urmează o intervenție chirurgicală bariatrică, conform tendințelor clinice actuale (Singh, Kouliouros, 2016), datorită acțiunii lor de scădere a riscului de TEP. LMWH (heparina cu greutate moleculară mică) și heparina nefractionată au fost, de asemenea, studiate și sunt benefice în chirurgia bariatrică, având acțiunea avantajoasă de a reduce evenimentele trombotice postoperatorii.
Conform lui Duncan și Dinesh (2012), fiecare pacient ar trebui să aibă o dozare personalizată a medicamentului, deoarece fiecare organism are caracteristici unice, factori de risc, IMC (indicele de masă corporală), comorbidități (precum diabetul sau problemele cardiovasculare), nivelul de toleranță la stres etc. De exemplu, pacienții cu super-obezitate (IMC >50 kg/m2) pot necesita doze crescute, pentru a menține homeostazia, luând în considerare farmacocinetica și farmacodinamica.
Așa cum afirmă Schmidt și Chiulli (2015) în lucrarea lor, există multe provocări asociate cu tratamentul anticoagulant, implicând în principal regimul de dozare, farmacocinetica, farmacodinamica, riscurile de sângerare, monitorizarea pacientului și evoluția acestuia, ajustarea dozelor, interacțiunile medicamentoase, nivelul de educație și înțelegere al persoanei care necesită tratamentul. Toate aceste aspecte trebuie luate în considerare atunci când medicul personalizează tratamentul fiecărui individ. Riscul crescut de sângerare reprezintă un aspect serios atunci când se stabilește regimul de dozare al anticoagulantelor, deoarece un pacient obez ar putea necesita doze crescute de LMWH pentru a compensa starea prothrombotică indusă de un țesut adipos disfuncțional.
O altă mare preocupare referitoare la ajustarea dozei optime pentru siguranță și eficiență la pacienții obezi este reflectată în lipsa de date relevante, întrucât majoritatea studiilor clinice tind să excludă sau să includă doar un număr limitat de pacienți supraponderali.
Mai mult, chirurgia bariatrică modifică anatomic tractul gastrointestinal și, astfel, absorbția medicamentelor este alterată în perioada postoperatorie, monitorizarea frecventă a pacientului fiind o prioritate. De exemplu, în bypass-ul gastric Roux-en-Y, intestinul subțire este remodelat prin îndepărtarea părții sale inițiale din ruta clasică de trecere a nutrienților, situație care afectează absorbția și biodisponibilitatea warfarinei sau altor anticoagulante orale (Gleysteen, 2010).
Educația pacientului este, de asemenea, un factor important în abordarea de succes a chirurgiei bariatrice și tratamentului anticoagulant. Trebuie să se recunoască factorii de risc, cum ar fi TEP și, astfel, să se înțeleagă importanța administrării medicamentului în dozele corecte și identificarea posibilelor caracteristici care ar putea interacționa cu tratamentul. După spitalizare, pacientul trebuie să fie educat suficient pentru a-și asuma responsabilitatea auto-medicației, conform unui program specific, acasă.
Deoarece anticoagulantele orale clasice (de exemplu, warfarina, acenocumarolul) pot lipsi de eficiență în anumite combinații de alimente și medicamente și pot afecta negativ tiparul de coagulare (fie hipocoagulabilitate în caz de supradozaj, fie hipercoagulabilitate în caz de subdozaj), industria farmacologică a evoluat, creând medicamente noi, cum ar fi DOAC-urile (anticoagulantele orale directe), care arată promisiuni în domeniul chirurgiei bariatrice, dar nu sunt încă un tratament standard în majoritatea spitalelor, conform unui studiu realizat de Schmidt și Chiulli (2015).
Abdel-Rahman și El-Sherif au scris o lucrare în 2014 referitoare la controversele privind dozele optime și regimurile specifice în tromboprofilaxie, precum și factorii de risc versus beneficiile tratamentului anticoagulant în faza postoperatorie și complicațiile trombotice.

Conform lor, obezitatea interferează în mecanismul farmacocinetic și farmacodinamic al medicamentelor, sugerând că în ambele scenarii, preventiv și profilactic, doza este de mare importanță. Persoanele cu IMC mai mare de 40 kg/m2 nu au o doză strictă pentru niciun anticoagulant, dar criteriile principale în stabilirea dozei corecte sunt legate fie de modificările pe baza greutății, fie de nivelurile antifactor Xa. Regimul tipic de dozare pentru populația cu greutate normală este insuficient pentru pacienții care suferă de obezitate morbidă, deoarece aceștia au mecanisme diferite de distribuire a medicamentelor, presiune arterială crescută și clearance renal mai mare (Stein și Matta, 2010).
Mai multe ghiduri sugerează o abordare diferită privind ajustarea dozei, unele sugerând creșterea dozelor în funcție de greutate, de exemplu dublarea dozei de LMWH, în timp ce altele sugerează utilizarea unor doze intermediare (Abdel-Rahman, El-Sherif, 2014).
Sângerările severe pot fi controlate prin monitorizarea nivelurilor de anti-factor Xa la pacienții care primesc LMWH (Sabry și Elberry, 2014), minimizând riscurile prin găsirea dozelor corecte de medicament.
DOAC-urile, cum ar fi Apixaban sau Rivaroxaban și Dabigatran, au crescut în popularitate în tratarea evenimentelor tromboembolice (Baron și Kamath, 2008), dar eficiența lor este discutabilă în cazul pacienților obezi sever, ridicând îngrijorări cu privire la anticoagularea subterapeutică sau supraterapeutică.
Medicii folosesc de obicei prescripții de doze variabile de medicamente anticoagulante la pacienții obezi, motivul principal fiind, conform lui Stein și Matta (2010), teama de complicații hemoragice sau, la cealaltă extremă, complicații trombotice.
Analizând avantajele și dezavantajele fiecărui medicament utilizat în chirurgia bariatrică, se poate afirma că DOAC-urile sunt ușor de utilizat, au riscuri scăzute de complicații, nu necesită monitorizare, limitele alimentare sunt mai puține și au doze fixe (Baron și Kamath, 2008). Pe de altă parte, principalul dezavantaj este lipsa dovezilor privind eficiența lor în obezitatea morbidă, întrucât majoritatea studiilor clinice nu au inclus persoane supraponderale severe, așa că nu există multe informații despre siguranța și eficiența acestei clase de medicamente (Abdel-Rahman și El-Sherif, 2014). Un alt dezavantaj este legat de costurile tratamentului, deoarece medicamentele tradiționale, cum ar fi Warfarina și LMWH, sunt mai ieftine decât DOAC-urile, ceea ce reprezintă o problemă importantă într-un tratament pe termen lung după o astfel de intervenție chirurgicală.
În 2012, Spyropolous și Douketis au afirmat că unii agenți de revers pentru DOAC-uri, cum ar fi Idarucizumab pentru Dabigatran, poate nu pot fi utilizați în orice loc, ceea ce influențează și decizia medicului de a prescrie medicamentul potrivit pentru fiecare pacient.

Concluzii
Visul unei societăți în care fiecare își găsește echilibrul și nu există răutate, boală sau tristețe trebuie să reprezinte un obiectiv major, care poate fi atins doar prin a da un exemplu propriu și prin a începe să nu facem rău. La baza fiecărei schimbări stă o decizie, astfel că pacientul trebuie să facă câte un pas pe rând, continuând creșterea lentă, în loc să aștepte un miracol unic în viață. Chirurgia bariatrică este o soluție viabilă pentru pacienții cu obezitate severă, însă presupune riscuri importante, printre care tromboembolismul. Anticoagulantele, administrate corect și adaptate individual, reduc riscul acestor complicații, contribuind la un rezultat postoperator favorabil. Este necesară o colaborare strânsă între membrii echipei medicale și pacient, precum și o educație continuă privind tratamentul anticoagulant.

Referințe

1. Ojo P, Wolfe LG, Saunders JK, et al. Effect of body mass index on venous thromboembolism risk after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(5):595–600. doi:10.1016/j.soard.2011.08.018
2. Aminian A, Andalib A, Khorgami Z, et al. Who should get extended thromboprophylaxis after bariatric surgery? A risk-based approach. Surg Obes Relat Dis. 2017;13(4):684–690. doi:10.1016/j.soard.2016.11.008
3. Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R. Low-molecular-weight heparins in the prevention of venous thromboembolism: focus on enoxaparin. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:503–525. doi:10.2147/VHRM.S12253
4. Raftopoulos I, Gagné DJ, Papasavas PK, et al. Perioperative risk stratification and management of venous thromboembolism in patients undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(6):787–793. doi:10.1016/j.soard.2008.05.006
5. Gadiot RPM, Biter LU, Zengerink HF, et al. Venous thromboembolism and gastrointestinal bleeding in bariatric surgery: what is the real risk of anticoagulants? Obes Surg. 2019;29(5):1460–1468. doi:10.1007/s11695-018-03686-5
6. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS). ASMBS Clinical Issues Committee Position Statement on Prophylactic Anticoagulation in Bariatric Surgery Patients. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(1):1–10. doi:10.1016/j.soard.2012.09.008
7. Keshishian A, Smith D, Schuricht AL. Venous thromboembolism in bariatric surgery patients: analysis of 1517 patients. Surg Obes Relat Dis. 2004;1(1):47–53. doi:10.1016/j.soard.2004.09.001
8. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest. 2012;141(2 Suppl):e326S–e350S. doi:10.1378/chest.11-2298
9. https://www.stoptheclot.org/about-clots/managing-anticoagulants/